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标题:
医保报销提交日期:2018-9-12 10:37:12
内容:
   您好,请问下我在苏州高新区参保医保,如果我要做手术住院治疗医保能报销能比例比例有多少?报销部分是直接扣除医保卡里面的金额么? 
受理单位:
人力资源和社保局
回复人:
人力资源和社保局回复日期: 2018-9-13 10:21:59
回复:
欢迎您通过中国苏州网进行咨询,现就您咨询的上述问题作出解答。
如在苏州市区(市本级、姑苏区、高新区、吴中区和相城区)职工医疗保险参保人员在定点医院发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用,实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年费用累计情况分段按比例结付办法。
1.参保人员每次住院,起付标准以内的医疗费用由个人自负,也可用往年个人账户结余金额予以抵冲。
(1)参保人员在结算年度内(当年4月至次年3月)首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定,市级及市级以上医院:在职职工(含灵活就业参保人员、“协保”人员、参加职工医疗保险的领取失业保险金人员,下同)800元,退休人员600元;区(县)级医院、专科医院:在职职工600元,退休人员400元;乡镇等基层医院:在职职工300元,退休人员200元。
(2)当年度第二次住院的起付标准为首次起付标准的50%;第三次及以上住院的起付标准统一为100元。
(3)连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。
(4)凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医,经确诊为精神病住院治疗的参保人员,其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准。
2.参保人员在结算年度内,每次住院发生的费用按规定计算起付标准后,其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目费用累计情况直接进入相应医保基金结付段:4万元以下的部分,按在职职工90%、退休人员95%的比例结付;4万元以上的部分,统一按95%的比例结付。
参保人员出院划卡结付时,只需向定点医疗机构支付个人承担的费用(包括个人自负部分和个人自费部分),其余费用由市社保中心与定点医疗机构进行结算。
希望您继续并对我们的工作提出宝贵的建议和意见。

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