苏州市区养老设施布局规划调查问卷
市民朋友:

您好!

为了苏州市民更好、更便利地享用苏州市养老设施,我们正在开展苏州市区养老设施布局规划,需要倾听您的宝贵建议。让我们携手努力,共同营建更宜居、更健康的美好生活。

调查主要针对中老年人,老年人上网不便的,可由年轻人咨询代为填写。调查采用不记名方式,所填内容严格保密。

起止日期:2018年3月13日到3月31日

问卷调查

1.您的性别?
2. 您的年龄?
40-60岁
60-70岁
70-80岁
80岁以上
3.您居住在哪个行政区?
姑苏区
工业园区
高新区
吴中区
相城区
吴江区
4.您家位于?
农村(行政村)
城市社区
5.您现在的居住情况是:
独居
和配偶居住
和儿孙居住
其他
6.您的文化程度:
小学
初中
中专/高中
大专以上
7.您(或您夫妇)目前的月收入是:
1000元以下
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
8.您觉得自己的经济状况如何:
困难
一般
较好
很好
9.您目前生活自理的能力:
能自理
半自理(需要别人适当帮助)
完全不能自理(完全需要别人照顾)
10.如果可以选择,您更愿意和谁或在哪里安享晚年?
在家里和儿女、子孙
在家里和老伴(不和儿女)
养老院或疗养院
11.您愿意选择哪种养老模式?
机构养老(福利院、养老院、护理院、养老公寓)
社区养老(日间照料中心、托老所)
居家养老 (在家)
12.您选择入住养老机构的考虑因素有(多选题):
离家距离
服务水平
价格
周边居住环境
内部设施条件
机构主办方
其他
13.您选择入住养老机构的原因有(多选题):
交朋友
子女不方便照顾
机构生活比较舒适
其他
14.您目前还没有入住养老机构的原因(多选题):
目前身体好
配偶子女不同意
费用高
服务质量差
离家太远
其他
15.您觉得在高端养老机构(全新建筑,管家式服务照顾您的生活和健康,配有医院和专业护理服务)中每月收费多少能够接受:
3000元以下
3000-4500元
4500-6000元
6000元以上
16.在社区居家养老服务中您认为哪些服务很重要(多选题):
医疗护理
文化学习
饮食供应
体育活动
心理咨询
参与社会活动
其他
17.您到您家附近最近的养老设施有多远?
5分钟以内
5-15分钟
15-30分钟
30分钟以上
18.您平均一周去社区养老设施频次:
从不去
1-2次
3-5次
每天都去