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张家港“清单式”按病种付费助力“三医联动”改革
来源: 张家港市人民政府   发布日期: 2020-01-13 13:27   访问量:

为进一步深化医保支付方式改革,有效解决疾病诊治过程中医疗“该不该做”、医价“该不该收”、医保“该不该报”三统一问题,张家港市医疗保障局通过探索建立“清单式”按病种付费模式,全力推进“患者减少付费、医院主动控费、基金支出合理”的精细化、高质量支付方式改革,助推实现“三医联动”。  

探索病种目录县域化。以国家临床2.0版疾病诊断编码(ICD-10)和手术操作编码(ICD-9-CM3)为参考,以县域内常见病多发病为基础,根据临床路径和诊疗规范明确、并发症和合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全等原则进行筛选,科学编制县域内按病种付费的病种目录。

实现临床诊疗项目化。组织相关病种医疗专家,按照临床路径和诊疗规范,结合县域内医疗水平,对每个病种所涉及辅助检查、诊疗项目、药品耗材需求等,以分级诊疗进行分层化分析论证,分别得出每个病种基层(I类)及县级(II类)诊疗项目,规范医务人员临床诊疗思路。

考量自选项目概率化。结合临床实际,充分考虑患者住院治疗前高血压、糖尿病等基础疾病发生率;诊疗过程中因个体差异导致的变异率;疾病发生时病情严重程度导致的并发症等。经专家组研究,参考历年来临床工作中实际发生率增加必要诊疗项目,并将增加项目结合努力后无法避免的发生概率以系数进行表达,规范医务人员临床诊疗行为。

制定项目清单化。将制定的临床诊疗项目细化成医疗服务项目编码、医保药品耗材编码,结合各类编码的价格体系形成每个疾病诊疗的结算标准。同时,将各类编码的医保报销情况整理形成每个疾病诊疗的报销标准。纳入患者“自费比”考核指标,最终形成疾病诊疗的“清单式”按病种付费,有效降低群众就医负担,提升医疗服务水平。

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