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《苏州市医疗保障事业发展“十四五”规划》解读

来源: 苏州市医疗保障局 发布日期: 2021-10-13 16:19 访问量: 【 字体:

《苏州市医疗保障事业发展“十四五”规划》是苏州市政府重点专项规划,由苏州市医疗保障局负责编制,经市政府第149次常务会议审议通过,于2021年9月30日印发实施。规划期为2021-2025年,主要阐明“十四五”时期我市医疗保障事业发展的总体思路、发展目标、主要任务和重大政策措施。

一、规划编制思路

“十四五”时期是医保部门成立以来的首个五年,是医保事业转型升级、改革发展、成熟定型的关键时期。

规划编制的目标定位是:符合国家改革精神、符合苏州发展实际、符合群众美好期待,为苏州医疗保障事业发展起好步、开好头。

规划编制的主要思路是:在“十三五”已经初步构建多层次医疗保障体系的基础上,抓住医疗保障事业发展机遇期,积极应对基金增收压力加大、支出预期攀升等挑战,找准发展定位,明确发展目标、主要任务和重大政策措施,为“十四五”时期我市医疗保障事业发展提供有力指导。

二、规划主要内容

规划内容一共四章,15节,约2万字。

第一部分是发展基础和形势,从医疗保险制度、多层次医疗保障体系、市级统筹、医保支付方式改革、医疗服务价格改革、药品耗材供应管理、医保基金监管、医保信息化水平、医保公共服务以及医保机构改革10个方面总结了苏州市医疗保障事业发展在“十三五”时期取得的成绩和“十四五”时期的发展基础。并且从经济增长不确定因素增多、人口老龄化深度发展、医疗费用持续增长、医保改革深入推进、机构改革尚未到位5个方面分析了苏州市医保事业发展的外部环境和内部情况,指出了存在的主要问题和医保事业发展面临的形势。

第二部分是指导思想、基本原则和发展目标。

规划明确的“十四五”时期医保事业发展的指导思想是:围绕贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和省委、省政府《实施意见》,以精细化管理为抓手,以标准化、规范化、数字化建设为支撑,全面落实医疗保障高质量发展要求,进一步完善覆盖全民、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,为苏州打造社会主义现代化“最美窗口”谱写医保篇章。同时,规划确定了四项基本原则和16项主要发展指标。

规划确定的四项基本原则是:坚持党的全面领导,坚持以人民健康为中心,坚持尽力而为、量力而行,坚持市级统筹、区域一体。

规划确定的主要指标见下表:

主要指标与预期目标

序号

主要指标

2020年实现值

2025年目标值

指标属性

1

基本医疗保险、生育保险参保率

98%

99%

约束性

2

职工基本医疗保险参保人数占比

73.51%

75%

约束性

3

职工医保政策范围内住院报销比例

90.94%

91%

约束性

4

居民医保政策范围内住院报销比例

76.81%

76%

约束性

5

职工基本医疗保险(生育保险)基金当期平衡率

——

05%

预期性

6

居民基本医疗保险基金当期平衡率

——

05%

预期性

7

大病保险政策范围内报销比例

63.20%

60%

预期性

8

长期护理保险合规护理服务费用支付比例

62.45%

70%左右

预期性

9

重点救助对象门诊住院救助比例

——

70%

预期性

10

DRG付费覆盖二级以上综合性医疗机构比例

——

100%

预期性

11

住院按照DRG支付的统筹基金费用占住院统筹基金总费用的比例

——

70%

预期性

12

国家和省药品医用耗材集中带量采购完成率

——

100%

预期性

13

公立医疗机构通过阳光采购平台线上采购药品、医用耗材数量占比

——

90%

预期性

14

医保政务服务事项线上、窗口可办率

80%

100%

约束性

15

住院费用跨省直接结算率

94.12%

95%

预期性

16

医保政务服务满意率

——

90%

预期性

第三部分是重点发展任务,是规划的主要部分。为落实“十四五”主要发展目标,规划明确了“十四五”期间苏州市医保事业的具体工作举措和工作任务。共设定了9项重点发展任务、13项重点工程。

1.完善待遇保障机制。规划明确,到2022年底全面实现基本医保市级统筹,持续推进医疗保障待遇规范统一、公平适度。落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制,增强门诊共济保障功能,健全重特大疾病医疗保险和救助制度,稳妥推进长期护理保险试点工作。

2.健全参保筹资机制。规划提出,根据国家有关改革思路,建立与全市社会经济发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制,适当降低单位缴费比例。居民医保在稳步提高政府补助标准的同时,适度提高个人缴费权重,财政补助和个人缴费的比例达到2:1左右。

3.持续推进医药服务改革。规划提出要实施更有效率的医保支付方式,完善医保基金总额预算办法,重点推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革,到“十四五”末期,住院按照DRG支付的统筹基金费用占住院统筹基金总费用的比例达到70%,提高医保基金的使用效率。

4.健全医疗保障基金监管机制。规划明确,“十四五”期间进一步健全、规范基金监管长效制度,综合运用现场检查、远程监控、智能审核、专家审查、大数据筛查等监管手段,以及协议、行政、司法等惩戒手段,依法打击欺诈骗保行为。健全医疗保障信用评价机制。

5.全力推进医保数字化转型。推进全国医保信息平台建设和上线运行,强化信息化技术对医保重点领域改革的支撑,提升医疗保障数字化、智能化水平。

6.协同推进医疗服务供给侧改革。规划明确,全面落实阳光采购政策,推动公立医疗机构在全省统一的药品(医用耗材)阳光采购平台线上采购、公开交易。开展医疗服务价格改革试点,优化医疗服务价格结构。

7.探索建立医疗保障分类评价体系。规划提出,“十四五”期间要探索建立医疗保障部门评价体系,对政策措施、经办服务和医疗服务开展分类评价,推动评价结果合理应用,促进政策措施不断完善、经办服务持续改进、医疗服务合理规范。

8.不断优化医疗保障公共管理服务。大力推进以规范化、标准化、信息化、一体化为核心的医保公共服务“四化”建设,持续优化异地就医直接结算,推进“15分钟医保服务圈”建设,提高人民群众在医疗保障公共服务上的体验感和满意度。

9.支持苏州生物医药产业的发展。充分利用和发挥区域医疗资源优势,持续优化营商环境,推动创新产品推广应用,引导商业保险产业赋能,助力生物医药产业高质量发展,打造具有苏州特色的生物医药产业新地标。

规划确定的13项重点工程见下表:

重大工程项目表

序号

重大工程项目

主要内容

1

完善待遇保障机制

重点工程

1.全面实现医疗保障市级统筹。深入推进基本医疗、生育保险市级统筹层次,提升政策实效,到2022年底全面实现基本医保市级统筹。逐步推进大病保险、医疗救助和长期护理保险的统筹层次,到十四五末期由医疗保险市级统筹升格为医疗保障事业的全面市级统筹。

2

2.修订《苏州市社会基本医疗保险管理办法》。根据国家和江苏省法律法规政策修订出台情况,到“十四五”末期修订完成苏州市社会基本医疗保险管理办法,统一、规范全市基本医疗保险有关政策和管理依据。

3

健全参保筹资机制

重点工程

3.实施全民参保计划。强化扩面征缴,做到应保尽保,应收尽收,到“十四五”末期,实现参保人数达到1200万人,参保率99%以上,基金收入达到400亿。

4

推进医药服务改革

重点工程

4.全面推进按疾病诊断相关分组(DRG)改革。将全市所有二级以上综合性医疗机构纳入覆盖范围,到2023年实现实际付费;到“十四五”末期,住院按照DRG支付的统筹基金费用占住院统筹基金总费用的比例达到70%。同步探索按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革联动。

5

基金监管能力建设

重点工程

5.基金监管队伍建设工程。通过组建医疗保障基金监督专门机构或委托行政执法等方式,充实基金监管力量,打造专业化、职业化的基金监管队伍。建立完善行政部门与经办机构之间、市级医保部门与区、县级医保部门在基金监管上的协作机制。

6

6.医疗保障信用体系建设工程。依托智能监控系统,建立医疗保障信用信息记录、归集和应用平台。建立起一整套医疗保障信用评价、披露和差异化管理流程。

7

医保数字化转型

重点工程

7.医保信息系统独立化工程通过必要的硬件设施建设和软件系统改造,完成与人社部门对现有金保一体化系统的切分,并通过数据共享平台共享人社参保登记等相关数据,实现医保功能独立运行。

8

8.全国医保信息平台建设工程根据国家和省统一部署,做好本地7个统筹区历史数据的清洗迁移和两地机构的接口改造对接工作,建设市级骨干网络,适配本地政策,完成全国医保信息平台各子系统在本市的上线运行。

9

协同推进医疗

服务供给侧改革

重点工程

9.药品和医用耗材招采制度改革推进工程。贯彻落实国家、省组织药品和医用耗材集中带量采购政策。国家和省药品医用耗材集中带量采购完成率达到100%。创新市级医用耗材集中带量采购模式。探索建立省内跨市联盟或长三角联盟,针对普通医用耗材开展集中带量采购,形成成熟、规范、稳定、高效的市级联盟集中带量采购方案。全面落实阳光采购制度,建立常态化综合议价机制,推进线上采购、公开交易、应采尽采。

10

10.医疗服务价格结构优化工程。按照“腾空间、调结构、保衔接”的改革路径,建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制,按照小步快走的原则,分批、分步调整医疗服务价格,对诊察、护理、手术等体现技术劳务价值为主的,以及成本价格倒挂严重、价格明显偏低的医疗服务项目价格优先调整,逐步理顺医疗服务比价关系,优化医疗服务价格结构,医疗服务项目收入占医疗收入比例大幅提高。

11

医疗保障分类

评价体系建设

重点工程

11.建立医疗保障分类评价体系。建立针对政策措施、经办服务和医疗服务的分类评价制度,研究确立评价指标,明确评价规则和评价程序,促进评价结果合理应用。建立评价收集、反馈分析、结果运用机制,探索评价得分与协议管理、基金使用等的联动机制。

12

高质量医保公共服务体系建设

重点工程

12.异地就医直接结算优化工程。有序落实好与“京津冀”和“西南五省片区”异地门诊互联互通工作。探索开展定点零售药店购药异地直接结算,进一步扩大定点零售药店异地联网范围。推动医保关系转移接续省内及长三角地区一网通办。

13

13.推进“15分钟医保服务圈”建设。确定全市3个省级“15分钟医保服务圈”示范点,同步推动市级示范点,探索制定示范点建设规范、工作内容和评估标准。

第四部分是保障措施。从组织领导、法治保障、队伍建设、资金保障、宣传引导5个方面明确了规划落实的保障措施。

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