1、请问最近的一年当中您的孩子是否接受过疫苗接种和免费儿童健康体检保健的服务？

2、社区卫生服务中心/医院的医护人员是否为您的孩子建立了健康档案？

3、建档时您的孩子是否已满月？

4、您是否免费获得社区卫生服务中心/医院提供卫生知识宣传资料或健康知识讲座？

5、您对社区卫生服务中心/医院开展的健康教育、提供卫生知识宣传资料的服务满意吗？

6、社区卫生服务中心/医院的医生是否为您的孩子建立了预防接种证（卡、簿）并登记接种情况？

7、您对社区卫生服务中心/医院的医生提供的预防接种服务满意吗？

8、社区卫生服务中心/医院的医生是否按儿童保健册定期预约您的孩子去进行免费健康体检（3、6、8、12个月龄各1次，1-3周岁儿童每半年一次，4-6周岁儿童每年一次）？

9、您对社区卫生服务中心/医院的医生提供的儿童保健服务满意吗？

10、请问您对社区卫生服务有什么意见和要求吗？