首页 > 信息公开 > 安全质量 > 事故调查处理报告

昆山高新区昆山长鹰硬质合金有限公司“11.5”机械伤害事故调查报告

发布时间:2017-12-27 14:52       来源:昆山市

  2017年11月5日21时20分左右,位于昆山高新区的昆山长鹰硬质合金有限公司发生一起机械伤害事故,造成1名员工死亡。 

  接到事故报告后,昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场,会同市公安局、高新区安环局等相关部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作,安抚好死者家属情绪,确保社会稳定,目前善后赔偿工作已完成。 

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)的有关规定和昆山市人民政府授权,成立了以市安监局局长为组长,昆山高新区安环局副局长、市安监局副局长为副组长,市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及昆山高新区安环局相关人员为成员的“11.5”事故调查组,并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

  事故调查组在对事故现场进行勘察,聘请专家进行技术分析、对有关人员进行询问及调查取证的基础上,查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下: 

  一、事故概况 

  1.事故单位名称:昆山长鹰硬质合金有限公司 

  2.事故发生时间:2017年11月5日21时30分左右 

  3.事故发生地点:昆山长鹰硬质合金有限公司一号厂房生产二部湿磨车间CG房间 

  4.事故类别:机械伤害 

  5.事故等级:一般事故 

  6.直接经济损失:105万元 

  7.伤亡人员概况:  

  姓名 

  年龄 

  性别 

  籍贯 

  工种 

  伤亡情况 

  王分善 

  37 

  男 

  河南上蔡 

  操作工 

  死亡 

  8.事故单位概况: 

  昆山长鹰硬质合金有限公司是一家有限责任公司,法定代表人:黄启君,实际主要负责人也是黄启君,注册地址:玉山镇城北玉城北路,成立日期:2003年10月9日,经营范围:硬质合金、金属粉末、金属新材料、机械工具、机械设备、金属模具的技术研发、制造、销售;有色金属、黑色金属销售;货物及技术的进出口服务。 

  9.日常监管情况: 

  (1)承诺书签订情况: 

  2017年,该单位签订了《2017年昆山高新区工业企业安全生产目标责任书》和《昆山市工业企业安全生产和职业卫生承诺书》。 

  (2)昆山高新区安环局日常检查情况: 

  2017年8月30日昆山高新区安环局对该单位进行了检查,填写了《昆山高新区劳动密集型加工企业安全生产专项检查表》1份,提出了该单位安全出口存在的问题;填写了《昆山高新区工贸行业危险化学品使用企业安全生产专项检查表》1份,要求抛光车间立即停止违章作业的行为,对氮气存放点立即进行整改。 

  2016年9月7日,“昆山高新区安环局对该单位进行了检查,填写了《昆山高新区工贸企业有限空间作业安全生产专项检查表》1份,要求该单位完善有限空间作业规章制度、张贴安全警示标志、配备防护设施、建立应急预案。 

  2017年10月27日,昆山高新区安环局对该单位的烧结车间、炎魔车间、成型车间、维修房进行了检查,填写了《现场检查记录》(昆高安环监管检记[2017]111号),指出了作业员工未佩戴个人防护用品、消防通道堵塞、酒精存放区缺少警示标志等问题。 

  (3)昆山市安全生产监察大队检查情况: 

  2017年5月9日,昆山市安全生产监察大队二中队对该单位的烧结车间、球磨车间、氢气供气站进行了检查,填写了《责令整改指令书》(昆安监队2责改〔2017〕第〔26〕号),要求该单位针对企业使用危险化学品(氢气、液氩、液氮、乙醇、有机溶剂等)未定期开展安全评价等7项内容进行整改,并于2017年8月14日进行了复查,该单位完成整改。 

  2017年8月22日,昆山市安全生产监察大队二中队对该单位的烧结车间、球磨车间、氢气供气站进行了检查,填写了《责令整改指令书》(昆安监队2责改〔2017〕第〔63〕号),要求该单位针对企业未建立健全安全生产管理机构等4项内容进行整改,并于2017年9月22日进行了复查,该单位完成整改。 

  因该单位使用危险化学品,未对安全条件进行定期评价,昆山市安全生产监察大队二中队于2017年6月15日对该单位进行了行政处罚,罚款玖万元。 

  二、事故经过及应急处置情况 

  2017年11月5日17时30分,昆山长鹰硬质合金有限公司湿磨车间员工王分善开始上班,至20时20分左右,王分善在完成卸料工作后开始清理Z型混合器,此时设备处于停机状态,至21时18分,王分善开启了设备,Z型混合器混合室开始转动,在设备运转的状态下王分善清理混合室,至21时20分,王分善右手被卷入混合室后,上半身顺着混合室转动方向被卷入,并将Z型混合器卡停。 

  21时22分员工吴建荣发现王分善被卷入Z型混合器后,立即通知车间主管刘冰峰,刘冰峰随即拔打“120”、“110”及“119”,后经消防部门和企业员工于23时28分将王分善救出,救出后现场确认王分善已死亡。 

  三、事故原因分析和事故性质认定 

  (一)直接原因 

  王分善在Z型混合器运转时违章冒险作业,右手伸入混合室进行清理作业,右手被卷入后,上半身顺着混合室转动方向被卷入,导致死亡。 

  (二)间接原因 

  1、昆山长鹰硬质合金有限公司安全生产教育培训流于形式,未按规定对王分善进行安全生产三级教育和培训,未对已培训过的内容进行考核,未确保王分善掌握其岗位的安全操作技能。 

  2、昆山长鹰硬质合金有限公司主要负责人黄启君,履行安全生产管理职责不到位,对安全生产管理制度的执行管理不足,对公司安全生产工作督促、检查不足。 

  3、昆山长鹰硬质合金有限公司专职安全员张卿擘,对本单位的安全生产教育和培训工作管理缺失,未能严格落实本单位制定的《安全教育培训管理制度》。 

  4、昆山长鹰硬质合金有限公司生产二部经理、兼职安全员谢迪祥,未落实本部门的安全生产教育和培训工作。 

  5、昆山长鹰硬质合金有限公司湿磨车间主管刘冰峰,未落实本车间的安全生产教育和培训工作。 

  6、昆山长鹰硬质合金有限公司湿磨车间副班长廖嘉,未落实班组级安全生产教育和培训工作。 

  (三)事故性质 

  事故调查组经调查认定,昆山高新区昆山长鹰硬质合金有限公司“11.5”机械伤害事故是一起因企业安全生产教育和培训不足、员工违章冒险作业造成的生产安全责任事故。 

  四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

  1、昆山长鹰硬质合金有限公司安全生产教育培训流于形式,未按规定对王分善进行安全生产三级教育和培训,未对已培训过的内容进行考核,未确保王分善掌握其岗位的安全操作技能,对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对昆山长鹰硬质合金有限公司实施行政处罚。 

  2、王分善在Z型混合器运转时违章冒险作业,右手伸入混合室进行清理作业,右手被卷入后,上半身顺着混合室转动方向被卷入,导致死亡,对事故的发生负有责任。鉴于王分善已在事故中死亡,建议不追究王分善相应责任。 

  3、黄启君,昆山长鹰硬质合金有限公司主要负责人。履行安全生产管理职责不到位,对安全生产管理制度的执行管理不足,对公司安全生产工作督促、检查不足,对事故的发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对黄启君实施行政处罚。 

  4、张卿擘,昆山长鹰硬质合金有限公司专职安全员。对本单位的安全生产教育和培训工作管理缺失,未能严格落实本单位制定的《安全教育培训管理制度》,对事故发生负有责任。建议昆山长鹰硬质合金有限公司对张卿擘进行处理,并将处理结果上报至昆山市安全生产监督管理局。 

  5、谢迪祥,昆山长鹰硬质合金有限公司生产二部经理、兼职安全员。未落实本部门的安全生产教育和培训工作,对事故发生负有责任。建议昆山长鹰硬质合金有限公司对谢迪祥进行处理,并将处理结果上报至昆山市安全生产监督管理局。 

  6、刘冰峰,昆山长鹰硬质合金有限公司湿磨车间主管。未落实本车间的安全生产教育和培训工作,对事故发生负有责任。建议昆山长鹰硬质合金有限公司对刘冰峰进行处理,并将处理结果上报至昆山市安全生产监督管理局。 

  7、廖嘉,昆山长鹰硬质合金有限公司湿磨车间副班长。未落实班组级安全生产教育和培训工作,对事故发生负有责任。建议昆山长鹰硬质合金有限公司对廖嘉进行处理,并将处理结果上报至昆山市安全生产监督管理局。 

  五、事故整改和防范措施建议 

  1、严格落实企业安全生产主体责任。昆山长鹰硬质合金有限公司必须守法经营、依法管理。要全面落实安全生产主体责任,切实落实各项安全生产规章制度,特别是要做好对员工的安全生产教育和培训工作,做好培训的考核工作,确保员工掌握本岗位的安全操作技能,同时加强生产安全事故隐患排查、治理工作,及时发现并消除存在的生产安全事故隐患,防止类似事故的发生。 

  2、严格落实属地安全监管责任。昆山高新区安环局要严格按照年度安全生产监管计划,切实加强企业日常监管检查工作,督促各生产经营单位确实落实各项安全生产规章制度,做好日常生产安全事故隐患排查治理工作;做好事故警示教育,督促各企业做好安全防护、安全生产教育和培训及生产安全事故隐患排查、治理工作。举一反三,督促企业认真吸取事故教训,落实安全生产主体责任,防止类似事故的发生。 

   

   

  昆山高新区昆山长鹰硬质合金有限公司 

  “11.5”机械伤害事故调查组  

  2017年12月26日