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《苏州市社会基本医疗保险管理办法》解读

发布时间:2016-08-21 10:44       来源:市人力资源和社会保障局

  为进一步推进苏州市医疗保险事业发展,深化医疗卫生体制改革,苏州市政府将《苏州市社会基本医疗保险管理办法》规章修订工作增列入2016年立法计划。2015年11月市人社局启动对《办法》的修订起草工作,按照规定的立法程序和立法要求形成了修订草案,经市政府第56次常务会议讨论通过,2016年8月16日市政府第138号令正式公布了修订后的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》,10月1日起正式施行。

  一、基本情况

  苏州市是国务院确定的全国医保制度改革扩大试点城市之一,从1997年4月开始试点,2000年11月正式全面实施职工医疗保险;2006年1月全国率先出台《苏州市少年儿童住院大病医疗保险试行办法》,将少年儿童纳入社会保障体系,医保制度不再留空白;2007年11月在全国率先以地方规章立法的形式出台原《苏州市社会基本医疗保险管理办法》,从制度层面上统筹解决了医疗保险覆盖城乡居民的问题。经过多年艰辛探索,苏州市形成了以职工医疗保险、城乡居民医疗保险为重点,社会医疗救助(大病保险)为托底,“统筹城乡、层次有别、相互衔接、全面覆盖”的医疗保障体系,为苏州市经济社会发展发挥了重要作用。

  目前,全市各统筹区都已建立城乡一体化的居民医疗保险制度,苏州全市户籍人口653.8万,2015年末全市社会基本医疗保险参保人数891.22万人(其中职工医疗保险611.72万,城乡居民医疗保险279.50万),覆盖率99%以上。基金总体收支有余,运行基本平稳。

  二、修订背景

  (一)坚持依法行政的要求。2011年7月1日《中华人民共和国社会保险法》正式施行,随后一系列配套法律法规政策制度相继出台,2007年颁布的原《办法》部分规定与上位法存在不一致,需要通过修订来符合依法行政的要求。

  (二)贯彻市委市政府工作部署。《苏州市流动人口积分管理办法》于2016年1月15日正式施行,根据市委、市政府关于流动人口积分管理工作的统一部署,需要修订居民医保参保范围条款来契合流动人口积分入医的要求。

  (三)医疗保险实践工作的需要。原《办法》颁布实施以来已逾八年,在此期间,苏州市医疗保险事业进一步发展,通过修订可将近年来苏州市医保事业发展的最新成果在规章中得到体现,使先进经验得到总结和推广。

  三、修订过程

  苏州市人社局在市法制办的悉心指导下按照立法程序和立法要求,及时成立工作小组,制定实施方案,明确总体要求、工作重点和时间步骤。2016年2月,经过政策梳理、实施评估、调研论证,形成了《办法》(草案)初稿。修订中,重点开展了以下工作:一是通过中国苏州网站等进行立法公示,采取新闻媒体函件征求意见等方式广泛征求社会公众意见。二是联合法制办召开相关部门座谈会,苏州大市医保条线座谈会和县级市板块座谈会,听取系统内外意见。与财政局、民政局等部门对草案中涉及的重大政策调整问题进行了专题会商,达成一致意见。三是委托专业评估公司,对《办法》修订可能涉及的社会稳定风险进行全面评估,评估结论认为在风险化解措施、建议和社会稳定工作预案得到充分落实的情况下,《办法》修订出台的决策实施为低风险,可予实施。在此基础上,于3月11日将修订草案书面报市政府提请审查,同时会同法制办多次对草案逐条进行复核,形成上报市政府审核的最终稿。

  四、主要修订内容

  (一)根据国家深化医药卫生体制改革和简政放权深化行政审批制度改革要求,总结提炼近年来苏州市医保管理中行之有效的管理措施,并对未来苏州市医保制度的发展进行前瞻性规定,新增了分级诊疗、支付方式改革、定点医药机构协议管理、参保人员就医管理、联合执法、专家评审、长期护理险等内容。

  (二)根据《社会保险法》、《江苏省社会保险基金监督条例》等法律法规修改居民医疗保险基金的筹资方式,取消职工基本医疗保险基金向学生医疗保险基金划转资金的规定。同时调整风险准备金管理规定,明确风险准备金按职工医保、居民医保收入分别计提,并明确了计提上限。

  (三)按照国家大病保险意见和《江苏省社会救助办法》、《苏州市社会救助实施办法》等修改社会医疗救助相关内容,调整了救助对象、医保统筹基金划转医疗救助基金的方式等规定。

  (四)按照国家、省相关规定将享受职工医保退休待遇最低缴费年限由原“男满30年、女满25年;外地转入人员在本市行政区域实际缴费年限满10年”调整为“男性满25年、女性满20年;在本市行政区域医疗保险实际缴费年限应当满10年”。

  (五)根据基金收支实际情况降低将基本医疗保险基金划转地方补充基金比例由1%调整为0.5%。

  (六)按照流动人口积分管理相关规定修改学生少儿参加城乡居民医保条件,增加“非本市户籍人员的子女首次参加城乡居民基本医疗保险的,应当符合市人民政府相关规定”的要求。

  通过本次修订,进一步提升了苏州市医疗保险政策制度的合法性、基金管理的合规性、监督管理的有效性、待遇水平的公平性和经办服务的可及性。市人社局将在接下来开展针对各社保经办机构、定点医药机构以及参保人员的规章宣传培训工作,并出台相关配套政策,切实贯彻落实该规章,推进苏州市社会医疗保险工作在更高平台上的可持续发展。