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《苏州市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》解读

发布时间:2018-12-28 10:18       来源:市人力资源和社会保障局

  为了更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,2018年12月28日,市政府办公室印发了《苏州市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》,现将方案主要内容解读如下:

  一、制定背景及必要性

  2015年,根据国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)和省人社厅等四部门《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(苏人社发〔2015〕230号),我市人社、财政、卫计、价格等部门联合出台了《关于印发苏州市深化社会基本医疗保险支付方式改革实施办法的通知》(苏人保医〔2015〕27号),推动我市医保支付方式改革。

  2017年,国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号),对全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系,充分发挥医保在医改中的基础性作用提出了指导性意见。2018年1月,省政府办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(苏政办发〔2018〕6号),提出进一步加强基本医疗保险基金预算管理、全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式、重点推行按病种付费、完善按人头按床日等多种付费方式等多项实施意见,并要求各设区市按照实施意见精神,结合本地实际,制定实施方案。

  二、制定依据

  方案主要依据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和省政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(苏政办发〔2018〕6号)制定。

  三、起草过程

  为深入贯彻落实国家和省深化基本医疗保险支付方式改革指导意见和实施意见,结合我市实际,市人社局会同市卫生、财政、价格等部门共同讨论,形成了《苏州市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案(草案)》。草案向分管市长专题汇报,并由市政府牵头征求了各部门、县市(区)和主要医疗机构的意见。市人社局认真研究反馈意见后,基本予以采纳,并对草案进行了进一步修改和完善。

  四、总体目标

  进一步强化医疗保险基金收支预决算管理,全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式,针对不同类型医疗费用,分别建立按床日付费、按人头付费、按项目付费等适宜的支付方式,探索将按人头付费和慢性病管理相结合。重点推行住院、门诊按病种付费,到2018年年底全市按病种付费数达到150种,2019年年底不少于180种,2020年达到200种。开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费和医院县域医疗共同体医保基金支付区域总控试点,建立医保“总额包干、结余留用”制度。建立健全社保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制。支持家庭医生签约服务,将符合规定的家庭医疗签约服务纳入医保支付范围。到2020年,医保支付改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全市范围内建成与基本医疗保险制度发展相适应,医保基金总额预算管理下的,适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付制度。

  五、主要内容

  方案(送审稿)主要有五项内容,明确了我市进一步深化基本医保支付方式改革的指导思想、基本原则、总体目标、重点任务和保障措施。本次深化医保支付方式改革的重点任务主要包括:

  (一)完善医保付费总额控制制度。科学合理确定医保总额控制预算指标,做好总额预算执行和年终决算,建立激励约束机制,探索将总额控制范围扩展到门诊医疗费用,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

  (二)重点推进医保按病种付费制度。加强医疗服务规范化管理,统一疾病分类编码(ICD-10)、病案首页书写规范、临床路径标准等各项规范。逐步扩大按病种付费病种和医疗机构范围,探索在不同级别医疗机构或医共体内按统一标准付费,合理确定和适时调整按病种付费标准。

  (三)开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。根据疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,并结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。市各相关部门共同参与,按各自职责协同推进。卫生计生部门要强化医务人员管理,提高病案管理水平和疾病分组准确率;价格部门要核定医疗服务价格,确定诊疗成本;人社部门要根据评价比价机制和测算结果合理确定医保支付标准。各部门协同建立健全信息系统和信息采集渠道,进行疗效测量评价和横向比价,确定合理的医保支付标准。

  (四)完善按人头、按床日等多种付费方式。探索依托基层定点医疗机构开展门诊统筹按人头付费。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式,加强考核评估。逐步开展特殊慢性病按人头付费,明确按人头付费的基本医疗服务包范围。建立完善动态调整机制。

  (五)完善谈判协商机制。建立由人社部门牵头,卫生计生、财政、价格、药品监督等多部门参与的会商机制,及时研究制定和完善医保支付政策等。建立健全医保经办机构与医疗机构之间公开平等的谈判协商机制和分担机制,通过探索与区域内医疗机构集中式组团、按医疗机构级别类型组团、医共体整体组团等进行谈判协商,遵循公开、公平、公正的原则,合理确定总额控制、医保支付等标准。

  (六)强化医疗服务绩效考评与行为监管。建立总控实施绩效考评机制,将各项指标合理纳入考评体系;完善智能监控系统,畅通投诉渠道,加强医疗行为监管。

  (七)完善医保支付政策。严格规范基本医保责任边界,公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。

  (八)推进分级诊疗及双向转诊机制建立。合理制定差别化的支付政策等措施,引导参保人员优先到基层首诊;建立完善分级诊疗信息平台,确保分级诊疗行为合理、数据准确详实,实现信息共享。

  (九)推进家庭医生等工作开展。明确家庭医生签约服务内涵,确定收、付费标准,将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围,明晰医保基金、基本公共卫生服务资金以及签约居民各自责任。

  (十)推进医药服务价格改革。加强价格、人社、财政、卫生计生等部门联动,强化医疗服务价格与医保支付、医疗控费等政策衔接联动。

  (十一)深化医疗卫生领域机制建设。合理布局公立医院的数量和规模;科学设定年度医疗费用增长控制指标,并将控费指标细化分解到每家医院;控制医疗费用过快增长;推行临床路径管理;推进同级医疗机构医学检查检验结果互认;建立医疗机构效率和费用信息公开机制;完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制;规范和推动医务人员多点执业;鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障。