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女参保人员生育待遇办理怎么操作
时间: 2017-07-07 10:07    来源:市人力资源社会保障局
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  一、享受条件

  1.符合国家人口与计划生育政策规定和法定生育条件;

  2.生育时参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费。

  其中:单位参保职工的生育保险费由用人单位缴纳;灵活就业参保人员缴纳职工医疗保险费的,视同其缴纳同期生育保险费。

  
 

  二、结付范围和待遇标准

  1.生育医疗费:女参保人员在生育保险定点医疗机构生育所发生的符合生育保险结付规定的检查费、接生费、手术费及符合医疗保险用药范围、医疗服务项目结付范围的住院费和药费等生育医疗费用,由生育保险基金按定额标准结付;分娩时并发规定病种疾病,发生超过定额标准且符合结付规定的医疗费用,由生育保险基金结付。

  列入生育保险基金结付范围的生育并发症病种包括:羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血(DIC)、重度妊娠高血压综合征、重度妊娠合并肝内胆汁淤积症、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并脑血管意外、妊娠合并重度血小板减少、重症产科感染、产科多器官功能衰竭。

  2.生育津贴:生育津贴按照计发基数乘以职工产假天数计发。计发基数,按职工生育时所在用人单位前12个月生育保险月人均缴费基数除以30计算。计发天数为:顺产的,128天;难产、剖宫产的,增加15天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天。

  3.产前检查补贴:按1000元的标准计发。

  4.生育营养补助:按本市上年城镇非私营单位在岗职工平均工资的2%计发。2017年7月1日起,计发标准为1597元。

  

  三、办理程序

  1.女参保人员妊娠后,持本人居民身份证、结婚证及用人单位开具的《职工婚育证明》(流动人口须同时提供户籍所在地计生部门出具的《流动人口婚育证明》、配偶居民身份证,灵活就业人员须持本人社会保障卡),到所在社区计生部门办理生育登记手续。计生部门审核确认符合计划生育政策规定的,出具《生育保险联系单》。

  “所在社区”是指:户籍在姑苏区、高新区、吴中区、相城区、工业园区的参保人员,为户籍所在社区;户籍在上述范围以外、但居住在上述范围以内的参保人员,为居住地所在社区;户籍地和居住地均不在上述范围以内的参保人员,为单位所在社区。

  2.女参保人员持本人社会保障卡,在生育保险定点医疗机构进行围产保健检查,并在首诊医院建立《围产保健卡》。围产保健检查费按医疗保险规定结付。

  3.女参保人员生育时,持本人社会保障卡和《生育保险联系单》到生育保险定点医疗机构就诊。经医院审核确认符合享受生育保险待遇资格的,由经治医生填写《参保职工生育与计划生育手术费用告知单》,交本人签字确认。对自费项目或特需服务项目(家庭式产房、陪伴分娩、尿布、牛奶、婴儿抚触、婴儿保健带、产后访视、伙食费、出生证等),由医院书面告知并征得本人同意后方可使用。出院结账时,参保人员只需支付自费药品及特需服务项目的费用,其余符合规定的生育医疗费用,由市社保中心与定点医疗机构按规定结付。

  4.市社保中心在与定点医疗机构结付生育医疗费的次月,将生育津贴拨付至用人单位;将一次性产前检查补贴和生育营养补助拨付至参保人员本人社会保障卡上的苏州银行借记账户。

  

  四、注意事项

  1.女参保人员因生育引起流产、引产的,持本人社会保障卡、《生育保险联系单》在生育保险定点医疗机构发生的费用,由生育保险基金按定额标准结付。市社保中心在与定点医疗机构结付上述费用的次月,将其生育津贴拨付至用人单位。生育津贴的计发天数为:妊娠不满2个月流产的,20天;妊娠满2个月不满3个月流产的,30天;妊娠满3个月不满7个月流产、引产的,42天;妊娠满7个月引产的,98天。

  其中:对妊娠满7个月引产的人员,市社保中心分别按1000元、1597元的标准,将一次性产前检查补贴、生育营养补助拨付至本人社会保障卡上的苏州银行借记账户;对妊娠3-7个月流产、引产的人员,按700元的标准将一次性产前检查补贴拨付至其本人社会保障卡上的苏州银行借记账户。

  2.女参保人员在外地生育分娩或因紧急情况在本地非生育保险定点医疗机构生育分娩发生的医疗费用,由本人现金结付后,持本人居民身份证、出院记录、新生儿出生医学证明、医疗费用清单(以上材料均需原件及复印件)和社会保障卡、《生育保险联系单》、原始发票等,到社保经办机构办理生育医疗费用、产前检查补贴、生育营养补助的审核结付手续。生育医疗费用高于本市同类医院定额标准的,按定额标准结付;低于定额标准的,按实结付。符合生育津贴享受条件的,其生育津贴于次月拨付至用人单位。此项业务提供微信在线申请功能,参保人员可关注“苏州社保”微信公众号,通过“微业务”栏目进行申请。

  3.灵活就业女参保人员生育或因生育引起流产、引产的,不享受生育津贴。

  4.参加生育保险的女职工失业后,在领取失业保险金期间生育(或因生育引起的流产、引产)的,参照参保女职工标准享受除生育津贴以外的生育保险待遇。

  5.生育津贴是生育女职工按照国家和省有关规定享受产假期间获得的工资性补偿。职工产假期间,享受的生育津贴低于其产假前工资标准的,由用人单位补足;高于其产假前工资标准的,用人单位不得截留。

  6.用人单位未按照规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费的,其职工的生育保险待遇由用人单位按规定的标准足额支付。、

  7.女参保人员因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠所发生的医疗费用,按医疗保险规定由医疗保险基金结付。

  8.符合生育保险待遇享受条件的参保人员,在国外或港澳台地区生育发生的医疗费用,生育保险基金不予支付;生育津贴、生育营养补助可按规定享受。

  9.享受职工医疗保险退休待遇的人员,其发生的符合职工生育保险规定的生育医疗费用,从职工医疗保险统筹基金中支付,支付标准参照生育保险参保职工的待遇标准执行。上述人员生育分娩后,持相关材料到社保经办机构办理产前检查补贴申领及生育医疗费用报销结付手续。