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苏州市参保人员实时医疗救助办法
时间: 2017-01-31 15:57    来源:市人力资源和社会保障局
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  一、救助对象

  同时具备以下条件人员,可享受实时医疗救助待遇:

  1.按规定参加市区社会医疗保险(包括职工医疗保险、居民医疗保险),正常享受社会医疗保险待遇。

  2.属于《苏州市社会医疗救助办法(修订稿)》规定的下列实时医疗救助对象:经本市民政部门核准的最低生活保障人员、低保边缘重病困难救助人员、特困供养人员、重点优抚对象、孤儿,具有本市户籍的临时救助对象中的大重病患者,享受本市民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工,符合条件的参核退役人员、本市户籍建档立卡低收入人口,非本市户籍在苏就读大学生中由县级以上民政部门核准的最低生活保障人员,总工会核准的本市特困职工家庭中患特定疾病的人员。

  二、申报手续

  实时医疗救助实行按年申报登记制度,由民政、总工会等部门定期向社保经办机构提供救助对象名单。经年度申报确认救助资格的人员,可享受下一结算年度实时医疗救助待遇。

  由于参加社会医疗保险是享受实时医疗救助的必备条件,救助对象应于每年办理社会救助资格年审手续时,向认定部门准确提供本人社保个人编号。

  对市区以外低保家庭大学生,应向所在学校提供户籍所在地县级民政部门出具的低保证明(本市户籍学生可以通过市民政局网站“公共服务”栏目“社会救助信息查询”出具书面证明材料),或者在低保证复印件上加盖户籍所在地县级民政部门印章、签署有效日期。各高校于每年11月底前将《驻苏高等院校困难学生实时救助名单汇总表》,与上述材料(苏州户籍的,可不用提交)一起报市民政局社会救助处。

  2.结算年度内新纳入社会救助范围的社会医疗保险参保人员,须由本人到就近的市、区社保经办机构办理本结算年度实时医疗救助申报登记手续。办理时,救助对象须提供本人社会保障卡以及经民政部门或总工会盖章确认的《苏州市区社会医疗救助人员审核表》。办妥申报登记手续后,救助对象在按规定享受社会医疗保险待遇同时,可享受本结算年度实时医疗救助待遇。

  三、待遇享受

  办妥医疗救助申报登记手续的救助对象,持本人社会保障卡在苏州市区医疗救助定点医疗机构就医时,可在相应结算年度内享受以下实时医疗救助待遇:

  1.免收诊疗费(包括普通门诊诊察费、普通门诊中医辩证论治费)。

  2.发生的符合医疗保险结付规定的医疗费用,在按医疗保险规定进行结付的同时,自负部分还可由医疗救助资金按比例予以补助:

  ⑴门诊自负医疗费用,每一结算年度在2000元限额内由医疗救助资金按85%的比例补助;对经批准享受器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗、尿毒症透析门诊特定项目医疗待遇的参保人员,不受2000元限额限制,分别由医疗救助资金按85%、90%、95%的比例予以补助。

  ⑵住院自负医疗费用,起付标准全额补助,其余自负部分由医疗救助资金按85%的比例补助。

  ⑶对居民医疗保险参保人员中的救助对象,每一结算年度发生的住院和门诊特定项目医疗费用超出20万元封顶线以上的自负部分,还可由医疗救助资金按95%的比例补助。

  3.发生的符合大病保险目录的住院自费医疗费用(简称合规住院自费费用),每一结算年度在6000元以上的部分,根据当年累计情况,按以下标准超额累进计算救助金额(单位:元):

  住院自费医疗费用区间段

  救助比例

  救助金下限

  救助金上限

  6000元(含)——1万元(含)

  70%

  0

  2800

  1万元(不含)——5万元(含)

  75%

  2800

  32800

  5万元(不含)——10万元(含)

  80%

  32800

  72800

  10万元(不含)以上

  85%

  72800

  上不封顶

  四、注意事项

  1.实时医疗救助的结算年度,与各类参保人群社会医疗保险结算年度相同。

  2.实时医疗救助对象发生符合医疗保险规定的转外、居外、急诊等医疗费用,持本人社会保障卡、原始发票、费用明细清单等,到社保经办机构办理结付报销手续时,社保经办机构按医疗保险规定结付后的费用自负部分,还可按实时医疗救助规定审核结付。

  3.新认定纳入实时救助范围的人员,其合规住院自费费用可自办妥实时救助登记手续之日起追溯补偿6个月,追溯的6个月按单独一个年度进行累计,补偿金额由社保经办机构于其办妥实时救助登记手续之日起3个月内,一次性发放至其社会保障卡加载的苏州银行借记账户。相关费用已由大病保险补偿的,实时救助追溯补偿应扣除大病保险已补偿金额。

  4.救助对象必须按规定参加社会医疗保险,对参加居民医疗保险的救助对象,可在办理参保手续时申请个人免缴医疗保险费,由财政全额补助。救助对象因中断参加社会医疗保险或欠缴医疗保险费等原因,按规定暂停享受社会医疗保险待遇期间,医疗救助待遇同时暂停享受。

  5.救助对象应于每年规定时间内到社会救助资格认定部门进行资格年审,未通过年审的,不再享受下一结算年度实时医疗救助待遇。