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常熟市医保医师管理暂行办法
时间: 2016-05-10 16:10    来源:常熟市
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  第一条  为贯彻省政府办公厅《关于印发全省医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》精神,进一步加强定点医疗机构管理,规范执业医师医疗保险服务行为,推进和谐医、保、患关系建设,根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》、《常熟市城镇职工基本医疗保险管理暂行办法》等规定,制定本办法。

  第二条  本办法所指的医保医师,是指取得执业医师、执业助理医师或乡村医生执业资格,经市卫生行政部门注册,由医保定点医疗机构聘任,报市人力资源和社会保障行政部门审核批准,在注册的执业地点为本市城镇职工基本医疗保险(以下简称“基本医疗保险”)参保人员提供医疗服务的医师。

  第三条  实行医保医师登记备案制度,进行统一编码管理。申请医保医师应符合下列基本条件:

  (一)取得执业医师、执业助理医师或乡村医生执业资格;

  (二)在基本医疗保险定点医疗机构依法执业,具有医疗处方权资格;

  (三)能自觉遵守基本医疗保险政策规定,自愿接受社保经办机构监督管理。

  第四条  医保医师申请程序:

  符合本办法第三条规定的医师填写《常熟市基本医疗保险医师申请登记表》,并提供专业技术资格证书(复印件)、医师资格证书(复印件)和医师执业证书(复印件),由所在定点医疗机构填写《常熟市定点医疗机构医保医师汇总表》后,集中向市人力资源和社会保障行政部门申报。

  市人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构申报资料进行审核,对符合条件的,颁发《常熟市医保医师资格证书》。

  定点医疗机构应及时做好医保医师的动态申报管理。对新增、调入(外聘)的执业医师,或调出、解聘、退休、离岗以及变更执业类别、执业范围的医保医师,应在卫生部门办结注册、变更登记后的十日内向市人力资源和社会保障行政部门登记备案。

  第五条  执业医师被依法吊销执业资格证书的,医保服务资格同步取消。

  第六条  医保医师岗位要求:

  (一)遵守基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施范围规定,执行医保告知制度、签字同意制度和门诊用药及住院病人出院带药的规定,严格遵守基本医疗保险其他政策规定及履行定点服务协议;

  (二)认真核验就诊人员医疗保险证卡,执行代配药登记制度,做到人卡相符;

  (三)按规定书写门诊、住院病历、处方等医疗记录,确保医疗记录真实、准确、清晰、规范、完整,严格按照国际疾病分类(ICD-10)的疾病名称填写疾病诊断,真实记录患者病程,不提供虚假病程记录;

  (四)坚持首诊负责制和定向转诊制,不得推诿拒收危、重病人,不得以各种借口为患者办理人为性提前或延迟出院;

  (五)坚持因病施治原则,做到合理检查,合理用药,合理治疗,对无住院指征但要求住院治疗的参保人员,应给予耐心说服、合理解释,不得诱导参保人员自费住院;

  (六)主动配合市社会保险经办机构检查考核。

  第七条  在定点医疗机构平均医保门诊定额内,定点医疗机构可以根据医保医师所服务的医疗机构等级、资质、医保诚信度以及服务的医学专科特点,分别给以医保医师门诊差别医保处方额度,并报市社会保险经办机构备案。

  第八条  除急救外非医保医师以及医保医师被暂停、吊销医保医师资格期间开具的处方,以及定点医疗机构其他人员冒用、套用医保医师编码等发生的医疗费用,医疗保险基金不予结付。

  第九条  医保医师资格实行年度积分制管理。医保医师在本市范围变更执业地点的,年度内违规扣分累积计算。

  第十条  有下列情形之一的,每次扣计1分:

  (一)未执行因病施治、代配药登记制度的,超量、重复配药、重复检查的,开与本次病情无关的药品、无病配药的,超执业范围开药的,未按规定核验医疗保险证卡发生冒名就诊的;

  (二)违反医保病人知情同意原则,对未列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用,不履行告知义务导致投诉的;

  (三)门(急)诊、入出院记录不真实、不完整、不规范,就诊配药时病历无记录或书写不规范,无法辨认的;

  (四)服务态度原因造成不良后果的。

  第十一条  有下列情形之一的,每次扣计3分:

  (一)将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的,不符合入院指征收治入院、过度检查、过度治疗的,人为分解服务次数(包括分解住院,将院内转科作为再入院等)、不核验参保人员医疗保险证历和IC卡等资料,发生冒名就诊或核验参保人员信息有出入不及时纠正、上传的;

  (二)开虚假处方,为非定点医疗机构或无医保服务资格的医师开具的处方签名盖章的;

  (三)以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人特别是拒收急危重症病人,或动员、误导参保人员自费住院、提前出院以及转为自费病人再入院的;

  (四)拒不配合社会保险经办机构检查的;

  (五)故意曲解医疗保险政策和管理规定,进行错误宣传,造成恶劣影响的。

  第十二条  有下列情形之一的,每次扣计5分:

  (一)挂床或空床住院;

  (二)以医谋私,获取非法利益,严重侵害参保人员权益的;

  (三)串通患者以医疗为名兑换其他物品的。

  第十三条  通过编造医疗文书、串通虚开票据等,骗取、套取医疗保险基金的,每例扣12分;

  第十四条  定点医疗机构医保医师违反本规定,年度内累计扣分达5分的,予以警告;年度内累计扣分达6分的,暂停医保医师资格三个月;年度内累计扣分达9分的,暂停医保医师资格六个月;年度内累计扣分达12分的,取消医保医师资格,涉嫌犯罪的,移交司法机关处理。医保医师资格被取消后,一年内不得再次申请。

  第十五条  市社会保险经办机构依据第十条、十一条、十二条、十三条规定对医保医师扣分处理的,应书面通知定点医疗机构,并由定点医疗机构告知本人。

  警告、暂停、取消医保医师资格决定由人力资源和社会保障行政部门作出,并书面告知定点医疗机构。

  第十六条  定点医疗机构和医保医师对上述处理有异议的,可在收到处理决定的十日内向市人力资源和社会保障行政部门提出书面申诉。由市人力资源和社会保障行政部门会同卫生行政部门组织专家评审裁决。

  第十七条  市人力资源和社会保障行政部门负责医保医师资格的审核确认、违规处罚等综合管理,加强与市卫生行政部门的信息沟通。

  市社保经办机构负责医保医师的日常考核管理,建立全市统一的医保医师信息库,完善医保医师服务诚信档案。对定点医师履行定点服务协议,遵规守信的情况,以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况,及时记入计算机系统的定点医师服务档案,作为提醒告知、暂停或终止、评选优秀医保医师的重要依据。

  第十八条  市卫生行政部门负责定点医疗机构和医师依法执业的监督管理,加强医保医师日常教育,将医保服务执行情况列入执业医师定期考核内容。

  定点医疗机构负责对医保医师的管理,加强对医保医师执行医疗保险政策、履行医疗保险定点协议的内部培训和考核。

  第十九条  医保医师为本市工伤保险、生育保险参保人员提供医疗服务,适用本办法。

  第二十条  本办法2013年11月1日起实施,由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。