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《苏州市开展按疾病诊断相关分组DRG付费改革实施方案》解读

来源:苏州市医疗保障局发布日期:2021-05-17 12:21访问量:字体:

医保支付方式改革是深化医疗保障制度改革的重要内容,是三医联动整体改革的关键环节。为保障就医群众权益、提高医疗绩效管理水平,实现医保支付方式改革的正向引导,2021年5月10日,苏州市政府下发了《市政府办公室关于印发苏州市开展按疾病诊断相关分组DRG付费改革实施方案的通知》。

一、改革背景

国家医疗保障局为落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,自2019年在全国开展DRG付费改革试点,于今年6月试点城市将进入实质性付费阶段。今年,省政府将“DRG支付方式改革设区市全覆盖”列入十大主要任务百项重点工作。2021年苏州市政府工作报告中明确提出了深化医保支付方式改革的要求。根据上级文件要求,结合我市医疗保障定点单位发展实际情况,制定本实施意见。

二、基本情况

医保支付方式可简单定义为:医疗保障部门以何种方式向医疗机构支付费用。方式可以有按项目,按病种(组)、按床日等。不同的支付方式对医疗机构产生不同的激励和约束效果。在医疗保险市级统筹的背景下,在全市范围实行按疾病诊断相关分组(以下简称DRG)付费,以大数据分析、诊疗技术水平数据化为依据,实现我市医疗行业的综合治理,完善医保基金全市统筹预决算方式,建成更为完备的政策监管体系。

三、主要内容

(一)实施范围

全市所有二级以上医疗机构应当参加改革,随改革的推进,逐步将具备条件的基层医疗机构纳入改革范围。

(二)工作任务

重点工作包含“五个一”的内容:建设一套信息系统,建设高效可行的信息系统,执行国家技术规范,对医疗机构上传数据进行模拟运行;执行一组规范标准,规范统一改革范围内医疗机构病案书写和信息采集,执行统一的国家医疗保障疾病诊断和编码;完善一系列配套政策,结合模拟运行数据,综合考虑重点学科发展、分级诊疗等政策要求,科学合理确定结算指标,形成DRG付费体系。制定经办规程、协议要求、绩效管理等配套政策,建成完整管理体系;建立一套规程,建立符合我市实际的临床病历信息、医保收费信息规范,统筹考虑不适用DRG付费的病例,实现总额控制下DRG付费为主的多元复合支付,形成符合我市支付实际的一套规程;培养一支专业团队,组建医保行政部门、经办机构、医院临床、医务、病案、收费、医保、信息部门专业团队,共同推进改革任务。

(三)时间安排

2021年,建立领导小组,强化组织构架和部门协同;加强医疗机构业务培训;完成信息招标工作,建成模拟运行系统;研究医疗保障结算办法。

2022年,模拟运行,同步研究各项配套政策,强化稽核监管,新老两种结算模式进行充分对比,保证对于医疗机构费用补偿稳定可控,平稳推进改革任务。

2023年,结合模拟运行结果,总结DRG付费实施情况,报市政府审核后正式实施。

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