关于印发《苏州市全面提升医疗质量行动实施方案（2023—2025年）》的通知

各市、区卫生健康委（社会事业局）、姑苏区民政和卫生健康局，苏大各附属医院，市属各医院，各有关单位：

为深入贯彻党的二十大精神和推进健康苏州建设，持续深化医药卫生体制综合改革，全面提升医疗质量安全水平，提升我市医疗卫生综合服务能力，保障人民群众健康权益，依据《关于开展全面提升医疗质量行动（2023—2025年）的通知》（国卫医政发〔2023〕12号）《江苏省全面提升医疗质量行动实施方案（2023—2025年）》（苏卫医政〔2023〕38号）《苏州市“十四五”卫生健康规划》，结合我市实际，我委制定了《苏州市全面提升医疗质量行动实施方案（2023—2025年）》，现印发给你们，请认真组织实施，确保取得实效。

 苏州市卫生健康委员会

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（信息公开形式：主动公开）

苏州市全面提升医疗质量行动实施方案（2023—2025年）

为深入贯彻党的二十大精神和推进健康苏州建设，持续深化医药卫生体制综合改革，全面提升医疗质量安全水平，提升我市医疗卫生综合服务能力，保障人民群众健康权益，依据《关于开展全面提升医疗质量行动（2023—2025年）的通知》（国卫医政发﹝2023﹞12号）《江苏省全面提升医疗质量行动实施方案（2023—2025年）》（苏卫医政﹝2023﹞38号）《苏州市“十四五”卫生健康规划》，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，坚持以人民健康为中心，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以质量强市建设、健康苏州建设为引领，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以医疗质量持续改进为导向，以提高供给质量为核心，中西医并重，精准施策，持续改进，强化监管，进一步确立医疗质量管理在医疗管理中的核心地位，不断提高医疗质量安全管理水平和医疗风险防范能力，提升人民群众看病就医满意度和获得感。

二、工作目标

通过3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善各级质量安全管理体系和管理机制，构建信息化的监督管理平台，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制；进一步夯实基础医疗质量安全管理，落实医疗质量核心制度，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度；进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，努力为人民群众提供更高水平的卫生健康服务。

三、实施范围

全市二级以上医疗机构。

四、组织管理

市级卫生健康行政部门负责全市工作方案的制定和组织实施，指导县级市区卫生健康行政部门、市级医疗质量控制中心、行业学（协）会、医疗机构分别推进工作；指导辖区内医疗机构及相关组织、单位落实相关工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。

市级质控中心负责制定本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究，为市级卫生健康行政部门管理工作提供技术支撑。其他各级质控组织按照分工落实工作。

各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照本行动计划和辖区具体方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。

五、工作任务

（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量

1.健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全覆盖全院、全程和全员的医疗质量管理体系，实行医疗质量管理院、科两级责任制，明确主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，设立质量安全管理部门或者指定相关职能部门具体负责医疗质量安全日常管理工作，三级综合医院、中医医院（中西医结合医院）、妇幼保健院应当成立独立的医疗质量管理部门。各临床科室、药学、护理和医技科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。

2.完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善本机构实际的18项医疗质量安全核心制度并及时更新。强化重点环节和重点领域的日常管理，在各类规范、标准、指南、操作规程等基础上，建立健全医疗质量安全评价考核体系，提高信息化水平，加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。

3.优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。常态化开展医疗质量安全风险常态化隐患排查，建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。建立健全医生自控、科室主控、医院总控的医疗机构质控机制。

4.加强医务人员管理。医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，严格审核医护人员注册信息，及时维护本单位《医师、护士电子化注册管理系统》。规范医师多点执业，支持医师到基层医疗机构多点执业，推进医师合理流动。规范医师定期考核，严格把握简易程序和一般程序标准。以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。加强对医疗从业人员执业行为的监管，严肃查处违法违规和违反医德医风的诊疗行为。

5.强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，及时调整合理用药重点监控药品目录、抗菌药物分级管理目录等，建立完善动态调整机制，进一步满足临床使用需求。加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物、麻醉和精神药品以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，落实药品器械不良反应（事件）的监测报告制度，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时研判评估，并按照相关要求及时清退出供应目录。

6.规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理和定期评估本机构医疗技术目录、授权和临床应用情况，以国家级和省级限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善目录管理、技术授权、质量控制、档案管理、标准操作程序（SOP）和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。经定期评估，对存在严重质量安全问题或不再符合有关技术管理要求的技术，要立即停止并上报主管卫生健康行政部门。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理各项要求。

7.提升急诊质量。医疗机构要加强急诊学科建设，积极提高胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心建设水平。强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，主动对接完善智慧急救平台，强化预检分诊，优化急诊就诊、绿色通道及转院转科流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升重大急症医疗救治质量和效率。

8.改善门诊医疗质量。医疗机构应建立门诊质量管理制度，完善门诊质量管理体系，严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化诊疗工作流程，缩短检验、内镜、影像等检查预约等候时间，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强互联网诊疗、门诊手术、门诊化疗等门诊服务的质量安全管理，并把门诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

9.提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。建立日间医疗应急预案，完善日间医疗会诊、转诊、抢救机制，加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。鼓励有条件的医院设置日间病房、日间治疗中心等，规范相关制度、标准和质控指标，定期开展自我评估，探索日间手术分级管理、单病种管理及医患助理等新模式。

10.保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，根据自身功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目动态完善院内手术分级管理目录，并及时将三、四级手术目录报告主管卫生健康行政部门，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制定手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理，并建立健全院内手术分级管理督查制度。

11.提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、慢病、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。

12.优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，推进专病中心建设，将麻醉、医学检验、医学影像、病理、中医、临床营养、药学等专业技术人员纳入多学科诊疗团队，促进各专业协同协调发展，提升疾病综合诊疗水平和患者就医感受。

13.推进医疗质量数据平台建设。医疗机构推进以电子病历为核心的信息化建设，鼓励医疗机构建设院内信息系统集成平台和数据中心，覆盖院内门（急）诊、住院、日间病房、互联网诊疗以及医疗、护理、手术及麻醉、药学、检查检验等全部医疗业务流程，形成院内数据中心，实现医疗质量关键数据实时抓取、监测和预警，利用信息化、智能化手段开展医疗质量管理与控制。

（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量

14.严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

15.全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，并做好医患沟通，保障诊疗措施的及时性、规范性。

16.提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房周期、频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。

17.提升合理用药水平。医疗机构要完善院内处方管理制度，规范医师处方权授予工作，加强医师处方行为的管理，按照安全、有效、经济、适宜地合理用药原则开具处方。以抗菌药物、抗肿瘤药物、其他重点监控药物等为重点，加强用药监测和合理用药考核。推行临床药师制，根据诊疗范围和服务量等因素，配齐临床药师，发挥药师在处方审核、处方点评、用药监测评估等合理用药管理方面的作用。强化合理用药继续教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。探索临床药师驻科服务模式，在儿科、重症、肿瘤、感染等重点科室配备驻科临床药师，参与药物治疗管理。

18.提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，到2025年末，室内质控项目开展率，三级医院达85%以上，二级医院达70%以上，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，全市室间质评项目合格率大于90%。充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。

19.加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，强化病案管理及首页质控指标监测和反馈，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以病案首页、首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。

20.加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程和时间要求，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，完整记录会诊意见和处置情况，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。

21.提高急难危重救治效果。医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值报告和处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，优化应急预案并加强实操演练，提高急危重症患者救治技术能力。

22.强化患者安全管理。医疗机构建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制，进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行统计分析、信息共享，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。

23.提供优质护理。医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实责任制整体护理服务，强化人文护理关怀，优化护理服务流程，创新护理服务模式，开展延续护理服务。严格落实护理核心制度，夯实基础护理质量，提高专科护理能力，实现优质护理服务扩面提质。加强质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。

24.加强医院感染预防与控制。健全医院感染质量管理组织架构，明确职责。定期开展医院感染预防与控制全员培训，严格落实医院感染暴发报告及处置、标准预防、医院感染风险评估等医院感染预防与控制基本制度。建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，加强抗菌药物及多重耐药菌的管理。强化新生儿室、产房、手术室、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、口腔科、感染性疾病科、消毒供应室等重点部门的医院感染质量管理工作。加强对重点环节、重点人群的目标性监测，降低并控制医疗机构医院感染风险。

（三）织密质量管理网络，完善工作机制

25.健全质控体系和工作机制。各级卫生健康行政部门规范本级质控中心的建设和管理，中医药主管部门要加强中医质控中心建设和设置，强化对质控中心指导考核，进一步扩大质控工作覆盖范围，加大投入力度，为质控组织开展质控活动提供必要支持，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，将部分重点专业质控组织延伸至县区，逐步建立完善分级管理、逐级负责、相互协作、协同并进的省、市、县三级医疗质量控制体系。市卫生健康委每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。

26.加强质量安全信息公开。市卫生健康委建立健全辖区内医疗机构质量安全年度排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动行业重视程度和工作积极性。各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑。

27.完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，有效利用统计分析数据、质控工具，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。

28.强化目标导向，优化改进工作机制。各级卫生健康行政部门指导质控组织和医疗机构聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化本地区、本机构改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。

29.充分发挥考核评估指挥棒作用。卫生健康行政部门充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求，做好医疗安全管理和风险防范各项工作。

30.加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理。各级中医药主管部门应加强中医药质控机构设置和建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善。

六、工作安排

（一）动员部署阶段（2023年12月）

各地各单位要围绕本工作方案，结合本地区（单位）实际，制定具体实施方案，细化任务措施和改进目标，落实工作责任，明确目标任务和进度安排，全面动员部署。

（二）组织实施阶段（2023年12月—2025年9月）

各级卫生健康行政部门按年度进行行动工作部署和工作总结，持续追踪进展情况，按照本计划落实工作，加强指导评估，及时解决共性问题，发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。各医疗机构要明确牵头科室和内部责任分工，认真开展自查和整改，明确整改内容、整改目标、责任主体和整改时限，确保医疗质量改进目标落到实处。

（三）评估总结阶段（2025年10月-12月）

各级卫生健康行政部门和委直属医疗机构要及时总结推进“全面提升医疗质量行动”的有益经验和做法，在此基础上总结梳理质量安全提升工作经验成效，建立完善长效工作机制。市卫健委对质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，发掘的先进做法和典型经验，遴选典型案例并进行宣传推广。

七、工作要求

（一）加强组织领导。各单位要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。各级卫生健康行政部门负责同志要亲自抓，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，推进工作有序开展。医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理及关键环节和行为管理，以问题和目标为导向，加强医疗质量安全日常排查、监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。

（二）落实主体责任。各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人，医疗机构要落实落细各项工作，加强基础医疗质量管理及医疗数据日常监测、分析和反馈，持续做好医疗质量提升工作。

（三）加强宣传引导。各级卫生健康行政部门和质控组织要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。市卫生健康委定期对各地行动效果监测指标落实情况进行考核通报，各市级质控中心要定期分析和反馈本专业医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标落实情况，并进行行业内通报。

（四）建立长效机制。各级各类医疗机构要借助此次行动，将基础医疗安全融入日常医疗质量管理中，巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，激发医务人员主观能动性，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，推动医疗质量持续改进，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。

附件：苏州市行动效果监测指标体系

附件                                     苏州市行动效果监测指标体系