1.长期护理保险的参保范围？

苏州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。

2.长期护理保险的筹资标准是什么？

职工参保人员个人缴费部分，在职职工、退休职工按24元/人·年的标准从个人账户按月划转（每月划转2元）。在职职工单位缴费部分按84元/人·年的标准从缴纳的职工基本医疗保险费中按月划转；退休职工按84元/人·年的标准从职工基本医疗保险统筹基金按月划转。一至六级残疾军人医疗保险费按年一次性征缴，年度内新增一至六级残疾军人一次划转年度内剩余月份的个账。

居民参保人员个人缴费部分按24元/人·年的标准从城乡居民基本医疗保险基金中按年划转。居民参保人员医保基金划转部分按30元/人·年的标准从城乡居民基本医疗保险基金按年划转。

3.哪些人可以申请享受长期护理保险待遇？

参加苏州市社会基本医疗保险，具备社会基本医疗保险待遇资格且参加长期护理保险的参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，生活不能自理，经过一段时间治疗病情稳定后，需要长期护理的，经失能评定和资格认定，可享受长期护理保险待遇。

4.评定失能等级的依据是什么？

对申请人的失能等级评估，依据国家医保局、民政部办公厅《关于印发〈国家长期护理失能等级评估标准（试行）〉的通知》（医保办发〔2021〕37号）文件、《关于贯彻国家长期护理失能等级评估标准的通知》（苏医保待医〔2022〕12号）文件、《苏州市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（苏医保待医[2023]7号）执行。

5.申请失能等级评估需要提供哪些材料？

①填写完整的《苏州市长期护理保险失能等级评估申请表》；

②本人、监护人有效身份证（或户口本）原件和复印件、本人社会保障卡（或医保电子凭证）原件和复印件；

③有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的出入院记录、门诊病历等完整病历材料的原件和复印件等证明失能满6个月的相关材料。（持证残疾人仅需提供有效残疾证明材料）

④失能失智人员需另行提供失智疾病诊断证明（由本市三级医院或二级及以上精神专科医院出具）或本市智力残疾证。（失智疾病范围：阿尔茨海默病性痴呆，混合性痴呆，血管性痴呆，额颞叶痴呆，路易体痴呆，克一雅病性痴呆，出血性痴呆，老年性痴呆，动脉硬化性痴呆，帕金森病性痴呆，癫痫性痴呆，多发性硬化性痴呆，脑性瘫痪，孤独症，智力低下，21三体综合征，全面发育迟滞，天使综合征）

⑤受医保经办机构委托经办长期护理保险业务的商保机构规定的其他材料。

6.失能等级评估的具体流程是怎样的？

①参保人员可自主选择定点护理服务机构，提出代办申请，递交申请材料，由定点护理机构向商业保险机构提出评估申请，未入住护理机构的苏州市区参保人员可自主通过“苏州医保”微信公众号，点击“掌上大厅”—“热门服务（更多）”—“长护险”—“失能评估申请”，提出线上申请。或下载“苏周到”APP，点击“医保服务”-“确认授权”-“热门服务（更多）”-“长护险”—“失能评估申请”，提出线上申请。

②商业保险机构经审核通过后，受理失能等级评估申请，安排专业评估机构上门评估；

③评估结论为正常、轻度失能的，无须公示。评估结论为中度、重度失能的，经复核、公示均无异议的，商业保险机构和专业评估机构共同出具评估结论书，其长护险待遇自失能等级评估结论书作出次日起享受。

④机构代办申请的，评估结论书由代办机构送达至参保人员；个人线上申请的，参保人员可通过苏州医保微信公众号或苏周到APP自主查询使用；

7.失能等级评估申请不予受理的情形？

①未参加本市长护险的；

②丧失生活自理能力持续不足6个月的；

③提供虚假材料的；

④未发生新情况，距上次评估结论作出或上次评估终止未满6个月的。

按《关于开展长期护理保险试点的实施意见的通知》（苏府〔2017〕77号）规定的不纳入长期护理保险基金支付范围的情形也不予受理失能评估申请。

8.在什么情况下，可以组织复评？

①经公示有异议的，异议人应在公示期内向相应医保经办机构实名举报。商保机构进行审核，符合复评要求的，在公示期满后10个工作日内组织复评；

②参保人员或监护人对评估结论有异议的，在收到评估结论书5个工作日内可以向原渠道申请评估的商保机构提出复评申请，并按要求携带相关资料到商保机构进行审核；

③经商保机构、医保经办机构抽查、监督发现参保人员不符合评估结论的，可要求组织复评。

复评工作由医保经办机构委托司法鉴定机构负责开展。

9.失能等级评估费用由谁承担？

自2022年7月1日起，新申请长期护理保险的参保人员的失能等级评估按照国家长期护理保险失能等级评估标准执行，初次评估费用由长期护理保险基金支付，标准为200元/次。复评与初评结果一致的，复评费用原则上由商业保险机构承担（其中参保人员或监护人提出的复评费用由本人承担），复评与初评结果不一致的，复评费用由初评的专业评估机构承担。

10.失能等级评估申请受理后多久出具评估结论？

失能等级评估的现场信息采集工作须在商业保险机构受理参保人员的评估申请后15个工作日内进行，并在信息采集后的10个工作日内作出失能等级评估结论。对达到中度、重度失能等级的，自评估结论作出5个工作日内进行公示，公示期5天。

11.入住机构护理的待遇标准？

经评估认定为中度失能或重度失能的参保人员在接受定点护理服务机构提供的护理服务后，属于长期护理保险支付范围及支付标准以内的费用，由长期护理保险基金按以下标准定额支付：入住机构的重度失能人员定额标准为30元/天，中度失能人员定额标准为23元/天。

12.居家护理的待遇标准？

经评估认定为中度失能或重度失能的参保人员接受定点护理服务机构提供的居家护理服务，重度失能人员每月服务18次，中度失能人员每月服务13次，每次服务时间均为2小时。重度失能失智人员每月服务18次，中度失能失智人员每月服务13次，每次服务时间均为2.5小时。居家护理普通护理员标准每小时40元，长期护理保险支付37.5元，参保人员个人承担2.5元，实时救助人员费用由长期护理保险基金全额支付。医疗护理员服务为每小时50元，长期护理保险支付47.5元，参保人员个人承担2.5元，实时救助人员费用由长期护理保险基金全额支付。

13.长期护理保险的待遇是直接发放到个人吗？

不是。经评估认定为中度失能或重度失能的参保人员在接受定点护理服务机构提供护理服务后方可享受长期护理保险待遇，相关待遇由长期护理保险基金按月结算给定点护理服务机构，不直接支付给个人。

14.申请人的失能等级现场评估工作在什么情况下会终止？

①拒不进行失能等级评估医学检查和诊断的；

②无正当理由不配合失能等级评估的；

③在评估过程中弄虚作假、或干扰评估的。

15.是否可以异地享受苏州长护险待遇？

苏州大市范围内参保人员，就医地在苏州大市不同统筹区域的，可以向就医地长护险定点护理机构提出长护险失能等级评估代办申请，符合待遇享受条件的，享受长护险护理服务；就医地在苏州大市范围外的，暂不能享受苏州长护险待遇。

苏州大市范围外参保人员，就医地在苏州大市范围内的，能否享受长护险待遇，请咨询参保地经办机构。