一、苏州健全职工医保门诊共济保障机制的政策背景
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》作出的重大决策部署。2021年4月和12月，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）先后出台，主要要求是通过增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围、统一门诊慢性病、特殊病保障等措施，来进一步建立健全门诊共济保障机制。国家《指导意见》和江苏省《实施意见》同时对建立健全职工医保门诊共济保障机制提出了时限要求。
二、苏州《实施办法》贯彻落实国家和省要求的时间安排
按照江苏省《实施意见》要求，苏州市已在2022年9月底出台了《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》，将于2023年1月1日起实施，并于2023年底前完成改革任务，2024年起全面实施。
三、苏州健全职工医保门诊共济保障机制的主要措施
按照国家和江苏省的要求，苏州市对现行职工医保门诊共济保障政策予以了调整优化，重点完善了以下政策：
（一）提高普通门诊最高支付限额。将参保职工年度普通门诊最高支付限额由现行的在职4000元，退休4800元，统一提高到13000元。起付标准保持现有水平，其中在职职工600元，退休职工400元，同时建立健全起付标准、最高支付限额动态调整机制。
（二）调整基本医保统筹基金支付范围。自2023年1月1日起，参保职工发生的符合医保政策规定的普通门诊费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由基本医保统筹基金按照规定比例支付。其中在职职工（含灵活就业）在符合条件的一级及基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就医的统筹基金支付比例分别为80%、75%、60%。退休职工在在职职工基础上，分别提高10个百分点。
（三）调整优化个人账户支付范围，实行个人账户家庭共济。自2023年1月1日起，个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。改革后，将依据省规定建立个人账户家庭共济机制，在三个方面实现家庭成员间的共济：一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；三是可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理险等的个人缴费，并探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。《实施办法》同时规定个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（四）调整优化个人账户计入办法。2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模定额划入。2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%，具体计入方式和标准由市医保部门根据省规定另行确定。
（五）增强门诊共济的可及性、便利性。改革后，参保职工可以按照相应规定在医保定点医药机构享受相应的门诊保障待遇。通过全省统一建设的处方流转平台，参保职工在符合条件的定点零售药店购置药品时，可以按规定由基本医保统筹基金支付，统筹基金支付比例可与外配处方的定点医疗机构一致。定点药店尚不支持处方流转的，支付比例按照三级医疗机构比例执行。
（六）调整完善门诊特殊病慢性病政策。在确保参保职工门诊综合保障水平总体不降低的前提下，调整优化门诊特殊病慢性病保障政策。其中门诊特殊病按照《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》执行；门诊慢性病统一归并到门诊共济保障机制内，以在基本医保市级统筹下，实现全市范围内职工医保门诊待遇的公平、规范和统一。
