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周市镇昆山艺可五金有限公司“8.11”高处坠落事故调查报告

发布时间:2018-01-19 14:18       来源:昆山市

  2017年8月11日19时30分左右,位于周市镇大观溇路29号的昆山艺可五金有限公司金工车间内发生一起高处坠落事故,造成1名外来作业人员死亡。 

  接到事故报告后,昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场,会同市公安局和周市镇安环所展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作,安抚好死者家属情绪,确保社会稳定,目前善后赔偿工作已完成。 

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)的有关规定和昆山市人民政府授权,成立了以市安监局局长为组长,周市镇副镇长、市安监局副局长为副组长,市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及周市镇相关人员为成员的“8.11”事故调查组,并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

  事故调查组在对事故现场进行勘察,对有关人员进行询问及调查取证的基础上,查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下: 

  一、事故概况 

  1.事故发生单位名称:昆山艺可五金有限公司 

  2.事故发生时间:2017年8月11日19时30分左右 

  3.事故发生地点:昆山艺可五金有限公司金工车间内 

  4.事故类别:高处坠落 

  5.事故等级:一般事故 

  6.直接经济损失:99万元 

  7.伤亡人员概况: 

姓名 

年龄 

性别 

籍贯 

工种 

伤亡情况 

干金龙 

41

 

江苏宝应 

普工 

死亡 

  8.事故单位概况: 

  昆山艺可五金有限公司是一家有限责任公司,地址:周市镇大观溇路29号,法定代表人:李勇,成立日期:2006年2月16日,经营范围:五金标准件(螺丝)、金属轮轴制造、加工、销售;金属制品、电子零件及材料销售;货物及技术的进出口业务;道路普通货物运输。该单位于2017年1月19日取得《安全生产标准化达标小微企业》证书,主要负责人为李勇。 

  9.项目概况: 

  昆山艺可五金有限公司为了规范金工车间内的用电管理,由公司特助王书兵联系了张琼来进行电线桥架的搭设及线路铺设。 

  昆山艺可五金有限公司与张琼未签订相关合同或者协议,口头约定由昆山艺可五金有限公司提供材料,张琼负责进行施工。 

  张琼、干金龙于2017年8月7日开始进入昆山艺可五金有限公司作业,作业时间多为每天17时00分之后,作业时由昆山艺可五金有限公司提供叉车,张琼站立于叉车前叉上进行作业,昆山艺可五金有限公司8月7日租用了脚手架,由张琼、干金龙搭设后使用。 

  10.现场勘查情况: 

  (1)事故现场搭设有一个移动式脚手架,未见安全防护措施,脚手架高度为3.6米,站立面宽度为0.5米,死者跌落后头部与脚手架的水平距离为1.5米; 

  (2)事故现场未见安全带、安全帽等个人防护用品。 

  11.日常监管情况: 

  因单位由周市镇负责日常监管工作。 

  (1)责任书签订、文件发放及会议情况: 

  2017年2月22日,周市镇与昆山艺可五金有限公司签订了《昆山市工业企业安全生产和职业卫生承诺书》和《2017年周市镇安全生产及消防安全目标责任书》 

  周市镇安环所于2017年2月22日向该单位发放了《关于开展隐患排查和安全生产教育培训专项检查的通知》和《关于进一步加强用电安全事故防范工作的通知》,于2017年6月15日向该单位发放了《关于印发以“六防”为抓手开展安全生产大检查大整治工作实施方案的通知》,于2017年7月19日向该单位发放了《2017年昆山市安全生产大整治大检查百日行动工作方案》,于2017年7月31日向该单位发放了《关于深入推进周市镇安全生产大排查大整治百日行动的通知》,于2017年8月3日向该单位发放了《昆山市安监局关于印发进一步加强企业安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作实施方案的通知》。 

  2017年5月18日,周市镇安环所召集该单位参加了《周市镇小微企业安全“六防”专项整治动员会议》,该单位提交了《昆山市工业企业“六防”专项自查参考表》,在防高处坠落方面,该单位自查出防护措施不够完善的问题。 

  (2)日常监管情况 

  2017年2月22日周市镇安环所对该单位进行了安全检查,填写了《隐患排查和安全生产教育培训专项检查表》,要求该单位主要负责人参加安全培训,2017年7月19日周市镇安环所对该单位进行了安全检查,填写了《2017年昆山市安全生产大整治大检查百日行动检查表》。 

  (3)网格员检查情况 

  2017年1月13日网格员对该单位进行了安全检查,填写了《现场检查记录》(周市网格5检记[2017]01025号),要求该单位落实安全生产主体责任、加强职业卫生管理、督促员工正确佩戴劳保用品,2017年6月15日网格员对该单位进行了安全检查,填写了《现场检查记录》(周市网格3检记[2017]06038号),要求该单位按规范运行标准化体系、严格落实“六防”工作,做好防范措施。 

  二、事故经过及应急处置情况 

  2017年8月11日16时55分左右,张琼、干金龙进入昆山艺可五金有限公司进行桥架搭设的作业,张琼站立在脚手架上进行钻孔、紧螺丝作业,干金龙在地面负责推脚手架、递线槽等工作。 

  作业至19时30分左右,干金龙拿着线槽爬上脚手架,也开始紧螺丝作业,因为脚手架站立面较窄,在张琼要求干金龙爬下脚手架时,干金龙从脚手架上跌落至地面,头部受伤。 

  事故发生后,张琼让昆山艺可五金有限公司员工拨打了“120”急救电话,干金龙被送至昆山市第一人民医院抢救无效后死亡。 

  三、事故原因分析和事故性质认定 

  (一)直接原因 

  干金龙未佩戴安全带等个人防护用品,站立在没有安全防护设施的脚手架上冒险作业,从3.6米高的脚手架上跌落死亡。 

  (二)间接原因 

  1、昆山艺可五金有限公司未按行业标准《建筑施工高处作业安全技术规范》提供规范的作业平台,未提供安全带、安全帽等个人防护用品,未对外来作业人员张琼、干金龙进行作业前的安全生产教育和培训,未进行高处作业的审批,高处作业现场未安排专门的人员进行安全管理。 

  2、昆山艺可五金有限公司主要负责人李勇未履行其安全生产管理职责,未对作业现场的安全生产工作进行督促、检查。 

  3、昆山艺可五金有限公司安全员郭俊未履行其职责,未检查作业现场的安全生产状况,未及时排除张琼、干金龙作业时存在的生产安全事故隐患。 

  4、昆山艺可五金有限公司生产部经理宋江磊对金工车间的安全生产工作管理缺失,未制止张琼、干金龙不安全的作业行为。 

  5、张琼未制止干金龙不安全的作业行为。 

  (三)事故性质 

  事故调查组经调查认定,周市镇昆山艺可五金有限公司“8.11”高处坠落事故是一起因安全防护缺失、安全管理缺失、冒险作业造成的生产安全责任事故。 

  四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

  1、昆山艺可五金有限公司未按行业标准《建筑施工高处作业安全技术规范》提供规范的作业平台,未提供安全带、安全帽等个人防护用品,未对外来作业人员张琼、干金龙进行作业前的安全生产教育和培训,未进行高处作业的审批,高处作业现场未安排专门的人员进行安全管理,对事故的发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对昆山艺可五金有限公司实施行政处罚。 

  2、昆山艺可五金有限公司主要负责人李勇未履行其安全生产管理职责,未对作业现场的安全生产工作进行督促、检查,对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对李勇实施行政处罚。 

  3、昆山艺可五金有限公司安全员郭俊未履行其职责,未检查作业现场的安全生产状况,未及时排除张琼、干金龙作业时存在的生产安全事故隐患;生产部经理宋江磊对金工车间的安全生产工作管理缺失,未制止张琼、干金龙不安全的作业行为,对事故发生负有责任。昆山艺可五金有限公司对郭俊、宋江磊进行处理,并将处理结果报至昆山市安监局。 

  4、干金龙未佩戴安全带等个人防护用品,站立在没有安全防护设施的脚手架上冒险作业,从3.6米高的脚手架上跌落死亡,对事故的发生负有责任.鉴于干金龙已在事故中死亡,建议不追究其相关责任。 

  5、张琼未制止干金龙不安全的作业行为,对事故发生负有责任,建议公安机关追究张琼的刑事责任。 

  五、事故整改和防范措施建议 

  1、严格落实企业安全生产主体责任。昆山艺可五金有限公司要全面落实安全生产主体责任,切实运行小微企业标准化体系。要做好日常的生产安全事故隐患排查治理工作,及时消除各类生产安全事故隐患。要加强外来人员作业管理,落实高处作业等危险作业相关安全管理规定,做好安全防护措施,为作业人员提供相应的个人防护用品,并督促员工确实佩戴。对进入本单位作业的外来人员要严格按照法律法规要求做好安全教育和培训及现场安全管理工作。 

  2、严格落实属地和行业主管部门安全监管责任。周市镇人民政府要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性,要加强对辖区内工业企业中小工程、小项目的日常排查工作,及时掌握各小工程、小项目的施工情况,并报至各职能部门进行处理。各职能部门要加强巡查力度,对检查中发现的隐患要及时处理。同时要结合“六防”工作中关于防高处坠落事故的相关要求,将此次事故情况通报给各单位,同时要做好事故警示教育,督促企业认真吸取事故教训,指导和推动企业高处作业行为的制度化、规范化建设,防止类似事故的发生。 

  3、切实提升小微企业安全管理水平。各小微企业要落实企业主要负责人和安全管理人员任职资格制度。必须配备专职或兼职安全生产管理人员,主要负责人和安全生产管理人员,必须参加专门的安全生产培训,具备相应的安全生产知识和能力持证上岗;要落实企业负责人安全生产责任制。法定代表人、出资人或实际控制人要对企业的安全生产负总责,认真履行《安全生产法》和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)规定的各项职责;要落实安全生产培训制度。特种作业人员,必须经考试合格并取得特种作业资格证书后方可持证上岗,其它人员严格实行三级安全教育培训制度;要落实工伤保险制度。必须依照《安全生产法》的规定,参加工伤社会保险,为从业人员缴纳保险费,降低企业安全生产责任风险。  

   

周市镇昆山艺可五金有限公司“8.11”

高处坠落事故调查组

2018年1月19日